Авторы предлагают классификацию геморроидальной болезни с учетом, как клинических проявлений геморроя, так и с изменениями анатомических структур анального канала человека. Размеры геморроидальных узлов, наличие посттромботических уплотнений в них, слабость анального сфинктера и осложнения включены авторами в классификацию. 13-ти летний опыт работы клиники в проктологическом направлении позволил предложить оптимизированные методы лечения на основе развернутого клинического диагноза.

Несмотря на то, что предложенный нами в свое время термин «геморроидальная болезнь» стал употребляться значительно чаще, классификации этого заболевания не существует. Современные же  классификации острого и хронического геморроя, которые объединяются в геморроидальную болезнь, не во всех случаях позволяют врачу-практику определить оптимальный способ и метод лечения этого распространенного и серьезного заболевания.

Можно привести несколько примеров  современных классификаций.

Так Воробьев Г.И. и Благодарный Л.А. в книге «Основы колопроктологии» (2006г.) приводят разделение острого геморроя по степени выраженности воспалительного процесса. Хронический геморрой эти авторы разделяют на 4 стадии по степени выпадения узлов с кровотечением или без него.

В.Н.Мальцев  в книге «Медицинская реабилитация больных с неопухолевыми заболеваниями прямой кишки, анального канала и мягких тканей промежности» (2004г.) выделяет внутренний, наружный, промежуточный и комбинированный геморрой; по клиническому течению разделяя его на острый и хронический. Острый геморрой классифицируется им по степени тяжести и выраженности воспалительного процесса. Для стадирования хронического геморроя автор приводит известную классификацию Генри и Своша (1988г.) по степени выпадения и последующего вправления узлов.

Е.И.Симеонкин в книге «Колопроктология» (2004г.) выделяет 4 стадии геморроя: при первой – кровотечения и дискомфорт, при второй присоединяется зуд и выпадение узлов с самостоятельным вправлением, при третьей - выпавшие узлы требуют ручного вправления, при четвертой -  присоединяется боль и отмечаются выпавшие невправляемые геморроидальные узлы. Автор выделяет также осложнения геморроя: тромбофлебит узлов, анемия, хроническая анальная трещина (в ряде случаев), анальный зуд и парапроктит (редко).

В.Л.Ривкин и Л.Л.Капуллер в книге «Геморрой. Запоры» (2000г.) приводят классификации Д.Томсона и клиники Мэйо по степени выпадения узлов, но отмечают, что лучше выделять клинические формы геморроя. Их по мнению авторов четыре: бессимптомный геморрой, острый геморрой с тремя степенями тяжести по интенсивности воспалительного процесса, геморрой с упорными длительными кровотечениями и классический геморроидальный синдром (хронический геморрой). Выбор метода лечения, по мнению авторов, должен быть индивидуально подобран и обязательно сочетаться с лечением запоров.

Мы предлагаем хирургическому сообществу ознакомиться с разработанной нами классификацией геморроидальной болезни на основе существующих знаний о геморрое как заболевании, дополнив их такими понятиями, как степени гипертрофии узлов и слабости анального сфинктера. В пояснениях к классификации мы высказываем свои предложения по лечению описываемых форм геморроя. 

Острый  геморрой 

1.  Острый геморроидальный тромбоз:

1.1. Наружный:

1.1.1. Первичный

1.1.2. Повторный

1.1.3. Неосложненный

1.1.4  Осложненный воспалением

1.2. Внутренний:

1.2.1.Неосложненный

1.2.2.Осложненный:

1.2.2.1 выпадением

1.2.2.2 ущемлением

1.2.2.3 воспалением

1.2.2.4 некрозом

2. Острый кровоточащий геморрой:

2.1. Без показаний к гемотрансфузии

2.2. С показаниями к гемотрансфузии.

Хронический  внутренний геморрой

3. Неосложненный кровоточащий:

3.1.   1-я стадия: Эпизодически кровоточащий

3.2.   2-я стадия: Кровоточащий только при запорах

3.3.   3-я стадия: Кровоточащий при любом качестве стула.

4. Неосложненный выпадающий:

4.1.   1-я стадия: Скольжение узлов наружу без полного выпадения при запоре

4.2.   2-я стадия: Полное выпадение и самопроизвольное вправление

4.3.   3-я стадия: Выпадающие узлы требуют ручного вправления

4.4.   4-я стадия: Выпавшие узлы снаружи, не вправляются.

5.  Сочетанный кровоточаще- выпадающий.

6.  Компенсаторный или симптоматический.

7. Осложненный:        

7.1. Образование дистальной анальной стриктуры

7.2 Формирование хронической анальной трещины

7.3 Анемизация, требующая гемотрансфузии

7.4 Выпадение слизистой более 1\3 окружности

7.5 Гнойно-воспалительные процессы

8. Степени гипертрофии геморроидальных узлов:

8.1. Нижний полюс не достигает зубчатой линии

8.2. Нижний полюс пересек зубчатую линию

8.3. Нижний полюс между зубчатой линией и линией Хилтона или верхний полюс пролабирует в нижнеампулярный отдел

8.4. Нижний полюс ниже линии Хилтона, а верхний – в нижнеампулярном отделе.

9.  Степени слабости анального жома:

9.0. Палец, введенный в задний проход, охватывается анальным   каналом на всем протяжении, оказывает эластичное сопротивление поперечным движениям, волевые усилия – активные, сила и амплитуда – выраженные

9.1. Анальный канал неплотно охватывает введенный палец, волевые усилия в норме

9.2. Палец, введенный в анальный канал, свободно перемещается в поперечном направлении, волевые усилия нормальны или незначительно снижены.

9.3. Возможно свободное и безболезненное введение 2 пальцев в анальный канал, волевые усилия ослаблены.

9.4 Анальный канал зияет при раздвигании ягодиц, волевые усилия едва определяются или отсутствуют.

КОММЕНТАРИИ

к клинической классификации геморроидальной болезни

Мы предлагаем определять тактику лечения этой распространенной болезни исходя из приведенной выше классификации.

Острый геморрой может развиваться только по двум сценариям: по тромботическому или кровоточащему.

1.1. Наружный неосложненный геморроидальный тромбоз можно как оперировать (тромбэктомия), так и лечить консервативно, а осложненный – оперировать обязательно.

1.2.  Внутренний неосложненный предпочитаем лечить консервативно, а вопрос об операции поднимать после завершения курса лечения. Осложненный внутренний геморроидальный тромбоз мы предпочитаем оперировать срочно, в минимальном объеме, не ушивая слизистую ниже зубчатой линии.

2. Острый кровоточащий геморрой мы разделяем по степени выраженности постгеморрагической анемии: если показана гемотрансфузия, то склоняемся к радикальной операции или шовному лигированию узлов в ближайшие дни. Если же показаний к переливанию крови нет – то операцию планируем после компенсации анемии.

Хронический геморрой мы диагностируем в  фазе обострения или ремиссии. Мы выделяем также варианты чисто внутреннего и комбинированного (т.е. внутренний геморрой с выраженным «наружным компонентом») геморроя. Нам представляется, что понятия «хронический наружный геморрой» принципиально не должно быть. Этому термину обычно соответствует повторный острый геморроидальный тромбоз, или последствия предшествовавшего тромбоза, а также выпадение слизистой анального канала различной степени, или гипертрофия (а часто и воспаление) анальных бархоток (бахромок).

3.1. В этой стадии требуются, зачастую, только общие рекомендации по гигиене и питанию.

3.2. Здесь требуется полное изменение системы питания, а после нормализации стула возможно проведение сеансов латексного лигирования или инфракрасной коагуляции при гипертрофии узлов.

3.3. Для лечения именно этой стадии и разрабатываются современные малоинвазивные методы лечения, но мы предпочитаем шовное лигирование узлов, как наименее опасный с точки зрения осложнений и как наиболее эффективный в плане длительности ремиссии.

4.1. После стула появляется различных размеров припухлость около заднего прохода, самостоятельно проходящая. Полного выпадения узла нет. Обычно все проблемы пациента заканчиваются после нормализации консистенции кала.

4.2. Если узлы выпадают в виде «шариков» и самостоятельно вправляются, то шовное лигирование может стать идеальным средством лечения.

4.3. Чаще всего это происходит за счет плотных включений в геморроидальных узлах после перенесенных тромбозов. Каловые массы «цепляются» за эти уплотнения и выдавливают узлы наружу. В этом случае альтернативы радикальной операции мы не видим.

4.4. В качестве варианта лечения может быть их отсечение любым способом, но с ушиванием ран кожно-слизистым швом без натяжения. Обязательно при этом выполнения шовной фиксации слизистой  в верхней части анального канала.

5. Термин применим при сочетании кровотечений и выпадения узлов. Стадирование должно, в таком случае, отражать степень выраженности обоих форм хронического геморроя.

6. При слабости анального сфинктера гипертрофия геморроидальных узлов позволяет удерживать газы и кишечное содержимое, но внешне вызывает неправильное впечатление о необходимости лечения. Обычно таких больных направляют к проктологу гинекологи и врачи-эндоскописты. Лечение подобных больных следует начинать с попыток восстановления работы сфинктерного аппарата. Ни в коем случае не стоит уменьшать, а тем более удалять гипертрофированные узлы – при сохранении слабости мышц это может привести к недержанию.

7. Все эти осложнения мы считаем показанием к оперативному лечению в плановом порядке, кроме последнего: вскрытие гнойников необходимо сразу же после диагностирования.

8. Подобная градация позволяет, на наш взгляд, определиться со способом лечения геморроидальной болезни.

8.1. Непосредственно на узел можно никак не воздействовать: кровоточивость пройдет после нормализации стула и укрепления слизистой свечами и микроклизмами.

8.2. Латексное или шовное лигирование.

8.3. Однозначно шовное лигирование с лифтингом слизистой (можно назвать и так: дезартеризация узлов с лифтингом и фиксацией слизистой).

8.4. Радикальная операция или шовная фиксация с лифтингом и деструкцией дистального апекса узла.

9. Сведения о состоянии анального жома необходимы при планировании вмешательств на заднем проходе. Если при слабости сфинктера 0-1степеней дивульсию можно проводить в полном объеме, то при 2степени она должна быть ограничена только 2-х пальцевой. При 3стстепени слабости все вмешательства мы предлагаем считать противопоказанными до окончания комплекса мероприятий по тонизированию мышц и уменьшения степени слабости до 2-й; вмешательства должны быть только малоинвазивными и без дивульсии. При 4-й степени слабости любое оперативное пособие следует считать крайне опасным из за угрозы недержания (инкотиненции).

Приведем пример:

Пациент жалуется на мажущие выделения крови после дефекации плотным калом; выпадение двух узлов в виде «шариков», которые самостоятельно вправляются после гигиены. Первые признаки заболевания появились 3 года назад: при запоре замечал кровь на туалетной бумаге. Последние полгода запоры участились, началось выпадение узлов. Боль незначительна, проходит после вправления узлов.  При осмотре наружных узлов не выявлено, внутренние узлы увеличены: на 7 часах до 3 ст., на 3 и 11 – до 2 ст., подвижны вместе со слизистой оболочкой анального канала. Мышечный тонус сфинктера не изменен, волевые усилия – достаточны.

Диагноз: Геморроидальная болезнь, ремиссия. Сочетанный внутренний геморрой: кровоточащий 2-й стадии, выпадающий 2-й стадии со скольжением слизистой. Гипертрофия узлов 2-3 степени при отсутствии признаков слабости анального жома.

Показано лечение: после ФКС лечение у гастроэнтеролога до нормализации стула, затем – шовное лигирование с лифтингом слизистой и уменьшением одного из узлов.

Сведения об авторах: 

Трухманов Сергей Дмитриевич, хирург и проктолог клиники им. Н.И.Пирогова

199178, С-Пб, В.О., Большой проспект, 49-51. Тел.: (812)3207000, факс: (812) 328 4634, личный тел.: 8 921 9480123.  E-mail mail@pirogovclinic.ru. www.pirogovclinic.ru

Сингаевский Сергей Борисович, доктор медицинских наук, профессор, генеральный директор клиники им. Н.И.Пирогова.

Пришвин Антон Павлович, кандидат медицинских наук, главный врач клиники им. Н.И.Пирогова.