Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования; Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им И.И. Мечникова.

В статье указана высокая частота стрессового недержания мочи у женщин разного возраста. Определена классификация стрессовой инконтиненции. Отмечена значительная роль семейного врача в клинической диагностике и возможных путях лечения недержания мочи при напряжении у женщин. Показана важность целенаправленного выявления указанного заболевания у женщин при первичном обращении к семейному врачу. Уделяется внимание влагалищному обследованию в диагностике типа стрессового недержания мочи.

Ключевые слова: стрессовое недержание мочи (СНМ), недержание мочи при напряжении (НМПН), стрессовая инконтиненция (СИ).

Введение.

Одной из распространенных и важных проблем в современной урологии и гинекологии, является диагностика и лечение различных видов недержания мочи (НМ) – заболеваний, которые не ведут к летальному исходу или серьезным нарушениям общего состояния, но существенно снижают качество жизни и часто приводят пациенток к социальной дезадаптации (3).

По мнению большинства зарубежных и отечественных авторов, у каждой второй женщины, после 40 лет отмечается недержание мочи. Европейская и американская статистика сообщает, что около 45% женского населения в возрасте 40-60 лет страдает недержанием мочи (4).

Проведенный впервые в России в 1996 году опрос 3100 здоровых женщин, средний возраст которых составил 47,9 года, показал, что симптомы НМ, проявляющееся единичными эпизодами или носящие регулярный характер, наблюдается у 1169 опрошенных, что составило 38,6% (5)

Недержание мочи у женщин является превалирующей хронической болезнью, опережающей другие заболевания, включая бронхиальную астму, ишемическую болезнь сердца, язву желудка и 12-перстной кишки (4).

Значительная распространенность НМ послужило поводом к организации в 1975 году организовано Международное общество по удержанию мочи (International Continents Society-ICS), а в 1998 году, недержание мочи у женщин, внесено в Международный рубрификатор болезней. ICS рекомендует рассматривать пять форм НМ: 1. – императивное недержание (ургентное); 2 – стрессовое (СНМ) или недержание при напряжении (НМПН), или стрессовая инкотиненция (СИ); 3 – рефлекторное; 4 – недержание от перенаполнения; 5 – экстрауретральное – выделение мочи, помимо уретры.

Наиболее распространенной формой заболевания является стрессовое недержание мочи и встречается от 5% до 78% (5, 8).

Cтрессовое недержание мочи – это состояние, при котором происходит непроизвольное выделение мочи при напряжении, которое может выявлено визуально, вследствие пассивного повышения давления в мочевом пузыре, превышающее внутриуретральное давление при отсутствии активности детрузора.

Около 25% женщин, обратившихся к урологу и до 31% к гинекологу, указывают на симптомы непроизвольного выделения мочи при физической нагрузке (2).

Из общего числа больных, поступающих на лечение в гинекологические стационары, пациентки со СНМ составляют 15-20% (6).

Но только около 4% страдающих СНМ женщин обычно обращаются к врачу. Зачастую это связано не только с интимностью данного вопроса и нежеланием обсуждать его в семье или кабинете врача, но и общеизвестным суждением о неэффективности большинства методов лечения данного заболевания (5).

Обращаемость женщин в постменопаузальном возрасте к гинекологу по поводу СНМ в г. Москве составляет 1,5%, в сравнении с 30-40% среди женщин развитых стран (1).

Стрессовое недержание мочи возникает в любом возрасте, однако чаще встречается в наиболее трудоспособном возрасте от 35 до 50 лет (2, 7).

По данным В.Е. Балан (1998) среди работающих женщин г. Москвы частота СНМ составляет 30% и увеличивается с 10% в пременопаузе до 50% к 55 годам. В более старшем возрасте СИ составляет 68% (1).

Учитывая приведенные данные, возрастает роль семейного врача в организации первичной диагностики недержания мочи при напряжении (НМПН) у женщин разных возрастных групп.

Причины, вызывающие СНМ, весьма разнообразны. В большинстве случаев болеют рожавшие женщины. В настоящее время доказано, что в развитии заболевания основную роль играет не количество, а характер родов.

Чаще СИ страдают женщины, перенесшие патологические роды, сопровождающиеся разрывами мышц тазового дна, промежности и мочеполовой диафрагмы (4).

Причинами СНМ являются также различные гинекологические вмешательства, тяжелая физическая нагрузка, эстрогенная недостаточность в климактерическом периоде(1, 5).

Классификация стрессового недержания мочи у женщин.

Упрощенно выделяют два основных вида СНМ: заболевание, связанное с дислокацией и ослаблением связочного аппарата неизмененного мочеиспуcкательного канала, что относится к анатомическому недержанию мочи, и заболевание, связанное с изменениями в самой уретре и сфинктерной системе, приводящими к нарушению функции замыкательного аппарата (сфинктерное недержание мочи).

На основании этого J. Blaivas и C. Olsson (1988) разработали классификацию СИ, основанную на рентгенологических данных уретроцистографии, которая в дальнейшем претерпела многочисленные дополнения и изменения. Эта классификация рекомендована к применению Международным обществом по изучению удержания мочи (ICS) и подразделяет СНМ на типы – 0, I, II, III.

Исследованиями последних лет доказано, что информативность восходящей уретроцистографии не превышает 50% и сопряжено со значительной лучевой нагрузкой, чрезмерной инвазивностью и инфицированием мочевых путей (6).

Для определения типа СИ более оптимальной и приемлемой нами признана классификация E. McGuire (1982) с использованием малоинвазивного, доступного и технически простого УЗИ уретровезикального сегмента промежностным доступом и комбинированного уродинамического исследования.

Классификация СНМ по E. McGuire (1982).

I тип – дислокация (опущение) неизмененной уретры и шейки мочевого пузыря;

II тип – дислокация неизмененной уретры и шейки мочевого пузыря в сочетании с цистоцеле и ректоцеле;

III тип – нарушение структуры уретры и шейки мочевого пузыря вследствие предшествующих операций (повреждение внутреннего сфинктера).

Некоторые авторы предлагают сочетание II/III типов (5).

Симптоматика и клиническое течение.

Основной жалобой больных является недержание мочи при физической нагрузке и сохраненном физиологическом акте мочеиспускания. В зависимости от степени поражения замыкательного аппарата мочевого пузыря, степень недержания мочи может быть различной – от нескольких капель до тотального недержания при малейшем движении. Степень клинической тяжести определяется по величине усилия, провоцирующего эпизод непроизвольной потери мочи во время физического напряжения:

I –тяжелые физические усилия: натуживание, упорной сильной кашель, повторное чихание;

II - –средние физические усилия: длительная ходьба с нагрузкой, бег, подъем по лестнице, умеренный кашель, смех;

III – незначительные физические усилия: переход в положение стоя, любые изменения тела, лежа при небольших физических нагрузках.

Диагностика.

При первичном обращении женщин с любой соматической патологией в возрасте 35 лет и старше семейный врач должен целенаправленно выявлять признаки СНМ.

Для диагностики СНМ мы предлагаем комплексную методику обследования больных, которая включает:

1. Клинический метод исследования (анамнестические данные, жалобы больных, дневник мочеиспусканий, объективное обследование - общесоматический и гинекологический осмотр).

2. Лабораторный метод

3. Специальные методы:

· Эндоскопический метод (уретроцистоскопия).

· Рентгенологический метод (восходящая уретроцистография).

· Ультрасонографические исследования.

· Магнитно-резонансная томография (МРТ).

· Комбинированное уродинамическое исследование (КУДИ).

Клинический этап является наиболее простым и особенно важным потому, что при сборе жалоб, анамнеза и оценке клинического состояния больных, семейный врач уже на начальном этапе может выявить признаки СНМ. Правильная интерпретация субъективных проявлений заболевания и осмысление жалоб больной позволяют дифференцировать императивную инконтиненцию (потерю мочи при выраженном позыве к мочеиспусканию), разные варианты урогенитальных свищей и эмоциональную лабильность на фоне хронического цистита. Необходимо уточнить факторы риска, в том числе и наследственные, выяснить гинекологический и акушерский анамнез, предшествующие оперативные вмешательства на гениталиях и органах малого таза, гормональный и неврологический статус, применяемых в момент обращения медикаментах и предшествующее медикаментозное лечение СИ. Определить характер профессиональной деятельности, степень физических нагрузок и факторов влияющих на повышение внутрибрюшного давления (подъем тяжестей, наличие хронических заболеваний кишечника и дыхательных путей).

Основное внимание необходимо направить на уточнение понятия «недержания мочи при напряжении». Если симптомы недержания мочи отмечаются с раннего детства, то семейному врачу следует в первую очередь заподозрить пороки развития органов мочевыделения: эктопию мочеточника, гипо – или эписпадию. Лучше всего беседу с больной направить в определенное организационное русло с помощью отработанных стандартизированных опросников. Мы рекомендуем тест-опросник А.С. Переверзева (2000) (4).

Тест-опросник для амбулаторного выявления вида недержания мочи.

После общесоматического обследования семейный врач может выполнить влагалищный осмотр и оценить состояние кожи промежности, слизистой влагалища, половой щели и наружного отверстия уретры. В покое и при натуживании определяется положение шейки матки и матки, подвижность уретровезикального сегмента и проксимальной уретры, наличие и степень опущения стенок влагалища с уретроцеле, цистоцеле и ректоцеле, состояние мышц тазового дна (леваторный тест), наличие рубцовых деформаций промежности, влагалища, уретры.

При оценке слизистой оболочки вульвы и влагалища необходимо обращать внимание на наличие атрофических изменений, которые могут указывать на эстрогенную недостаточность, последняя в свою очередь приводит к снижению тонуса уретры и нарушению ее замыкающей функции.

Особое значение при физикальном обследовании придается индикации непроизвольной потери мочи, которая констатировалась с помощью различных функциональных проб: кашлевой с барьером, с натуживанием или пробой Вальсальвы, стоп-теста.

Кашлевая проба. Проба проводится в литотомической позиции на гинекологическом кресле. В мочевой пузырь вводится 150-200 мл стерильного физиологического раствора и больную просят покашлять сериями по 3 кашлевых толчка 3-4 раза с промежутками.

Оценка результатов кашлевой пробы:

1. если одинаковые по объему потери мочи происходят только во время кашлевого толчка, то можно предположить стойкий дефект механизмов удержания мочи, в основе лежит анатомический дефект (чаще всего недостаточность сфинктера уретры) – III тип СНМ.

2. если потери мочи возрастают по объему и превосходят только во время кашлевых толчков, при этом отмечается смещение уретры вниз и кнаружи, то можно предположить наличие гипермобильности уретры – I или II тип СНМ.

3. если потери мочи происходят и после окончания кашлевого толчка, то можно предположить наличие смешанного вида недержания мочи при напряжении (т.е. наличие анатомической и функциональной недостаточности уретровезикального соединения) сочетание I или II с III типом СНМ.

4. потеря мочи во время кашлевого толчка и вне его, как правило, на фоне выраженного позыва на мочеиспускание, указывает на нестабильность мочевого пузыря.

Проба Вальсальвы или проба с натуживанием выполняется в аналогичных условиях и положении больной. В качестве физической нагрузки используется плавное натуживание. При этом оценивается характер потери мочи, ее количество, связь с силой и временем натуживания. Проба Вальсальвы позволяет оценить состояние гладкомыщечного (внутреннего) сфинктера уретры – III тип СНМ.

Стоп-тест проводится следующим образом: мочевой пузырь наполняется стерильным физиологическим раствором в объеме 250-350 мл., после чего больную просят помочится. Через 1-2 сек. Просят прекратить акт мочеиспускания. Если пациентка не в состоянии остановить мочеиспускание, то это свидетельствует о недостаточности внутреннего сфиктера уретры (III тип СНМ).

Лабораторные методы, включающие клинический анализ мочи и анализ мочи по Нечипоренко, позволяют исключить хронический цистит с явлениями стрессовой гиперрефлексии, проявляющуюся эпизодами недержания мочи при напряжении.

Для дальнейшего специального обследования и решения вопроса о тактике лечения, семейный врач должен направить больную на консультацию у урологу и гинекологу или урогинекологу.

Лечение.

Лечение стрессового недержания мочи у женщин назначается только перечисленными выше специалистами.

При I типе СИ предпочтение отдается консервативному методу лечения, особенно у больных с повышенным риском оперативного лечения. Специальные комплексы упражнений по Д.Н. Атабекову, Кегелю или с вагинальными конусами, укрепляют сфинктеры мочевого пузыря и оказывают стимулирующее воздействие на мышцы промежности. У больных с тяжелой сопутствующей патологией используются специальные эндоуретральные силиконовые обтураторы, создающие препятствие непроизвольному выделению мочи. Стрессовое недержание мочи, наступившее в период климакса, в ряде случаев успешно лечится заместительной гормональной терапией. Нормализует функцию замыкательного аппарата мочевого пузыря различные методы физиотерапевтического воздействия: вибромассаж, диадинамические и гальванические токи, амплипульс, электрофорез. В консервативной терапии СНМ применяют также медикаментозные препараты, обладающие антихолинергической активностью - дриптан (оксибутин), спазмекс (троспиум хлорид), детрузитол (толтеродин), флавоксат.

Для коррекции II и III типов СНМ ведущим считается хирургическое лечение, а в лечении тяжелых форм СИ операция является методом выбора. В международной и отечественной литературе освещено от 100 до 500 различных операций и способов оперативного лечения стресс-недержания мочи (4, 5).

Наиболее современным хирургическим методом считается петлевая (слинговая) операция TVT (Tension-free Vaginal Tape)-свободная синтетическая петля, предложенная профессором Ulf Ulmsten (Uppsala, Швеция) в 1995 году (9).

По данным U. Ulmsten et al. (1998), эффективность этой операции через 2 года составляет 84%, а C.G. Nilsson (2001) отмечает полное излечение у 96% женщин, при сроках наблюдения в 16 месяцев (9). Единственным «недостатком» этой операции, особенно для условий нашей страны, является очень высокая стоимость самой ленты (700 USD).

Нами разработан новый способ петлевой лонно-влагалищной операции с использованием проленовой ленты (приоритетная справка на изобретение №2002104694/14(004861). Предложенная операция малоинвазивна, безопасна, технически проста, удобно сочетается с хирургической коррекцией пролапса гениталий и 58 раз дешевле известного способа TVT.

В период с 2000 по 2002 г. было обследовано и оперировано по оригинальному методу 48 больных со СНМ. Средний возраст их составил 49,2 ± 1,39 года (от 31 до 74 лет). Средняя продолжительность заболевания 6,13 ± 0,81 (от 0,5 года до 30 лет). Полное отсутствие СНМ (выздоровление) через 1,7 года констатировано у 91,3% больных

Роль врача семейной медицины в лечении СНС не столь значима как в диагностике, но именно врач общей практики должен коррегировать лечение сопутствующей соматической патологии с учетом назначенной антистрессовой консервативной терапии. Лечение хронических заболеваний органов дыхания и кишечника, приводящих к постоянному повышению внутрибрюшного давления, позволяют снизить степень тяжести СНМ у пациенток с высоким риском хирургического лечения и повысить качество жизни больных.

Выводы:

1. Семейный врач при первичном обращении женщин в возрасте 35 лет и старше должен целенаправленно выявлять признаки СНМ.

2. Отягощенный акушерский анамнез, перенесенные операции на органах малого таза, хронические заболевания органов дыхания и кишечника являются основными анамнестическими данными СНМ.

3. Используя специальные тест-опросники и результаты влагалищного обследования семейный врач способен не только диагностировать факт недержания мочи, но и установить возможный тип СНМ.

4. При лечении хронических заболеваний органов дыхания и кишечника у больных с высоким риском хирургического лечения снижается степень тяжести СНМ и повышается качество жизни.

Литература.

1. Балан В.Е. Урогенитальные расстройства в климактерии (клиника, диагностика, заместительная гормонотерапия). Дис…док. мед. наук. – М., 1998.[63]

2. Лопаткин Н.А. Руководство по урологии. – М. Медицина, 1998. – Том 3. – Часть 1. – С. 148-164.

3. Лоран О.Б. Эпидимиология, этиология, патогенез, диагностика недержания мочи // Материалы пленума правления Российского общества урологов 21-24 мая 2001 г. – Ярославль, 2001. – С. 21.

4. Переверзев А.С. Клиническая урогинекология // Харьков «Факт» – 2000. – С. 212.

5. Пушкарь Д.Ю. Недержание мочи при напряжении у женщин: классификация и современные возможности оперативного лечения // Материалы пленума правления Российского общества урологов 21-24 мая 2001 г. – Ярославль, 2001. – С. 57.

6. Савицкий Г.А., Савицкий А.Г. Недержание мочи в связи с напряжением у женщин // «ЭЛБИ-СПБ», СПБ – 2000, 136с.

7. Hampel C., Wienhold D., Benken N., Eggerrsmann C. Prevalence and natural history of female incontinence // Eur. Urol. – 1997. – (Suppl.2). – V.32 – P.3-12.

8. Payne Ch.K. Epidemiology, pathophysiology and evaluation of urinary incontinence and overactive bladder //Urology. – 1998. – V.51. – N 2 A. – P.3-10.

9. Ulmsten L.J., Falconer C., Juhnson P. et al. A multicenter study of tension-free vaginal tape (TVT) for surgical treatment of urinary stress incontinence. Int Urogynecol. J. Pelvis Floor Dysfunct. 1998; 9: 210-213.

Сведения об авторах: 

П.А. Рыкин, С.А. Симбирцев, Б.К. Комяков, А.А. Лойт.

Адрес для контакта: Рыкин Павел Алексеевич. 199178, г. Санкт-Петербург, В.О., Большой пр., д. 49-51, тел. (812) 320-70-00, 320-99-57, 320-99-58, E-mail: clinika@peterlink.ru, www.pirogovclinic.ru.