Альтернативой описанной в «Методических указаниях…» (Титов А.Ю., Мудров А.А., Москва, 2011) методики на наш взгляд является применения открытого шовного лигирования узлов с лифтингом слизистой в  лечении геморроидальной болезни. Прекрасно понимая, что отнюдь не все проктологи знакомы с нашим видением геморроидальной болезни,  представленном, в том числе и в интернете.  Поэтому не будем давать ссылок на публикации, а все, что заинтересует – можно прочитать в соответствующем разделе («ступени познания геморроидальной болезни» и на сайте www.proktol.narod.ru).

Далее курсивом будут выделены цитаты из Методических указаний, обычным шрифтом – мнение авторов.

            «В России наибольшее распространение получила геморроидэктомия по типу операции. При этом после геморроидэктомии, по данным литературы, у 23-34%  больных возникает выраженный болевой синдром, требующий неоднократного применения наркотических анальгетиков, у 15-24% - нарушения мочеиспускания, приводящие к необходимости длительной медикаментозной стимуляции и катетеризации мочевого пузыря, у 2-4% - кровотечения. Осложнения воспалительного характера возникают  у 2-3% оперированных  больных. В отдаленные сроки  у 6-9 % пациентов формируются стриктуры анального канала, а у 1,8-4 % - выявляется  слабость анального сфинктера. Средний срок реабилитации  после геморроидэктомии составляет не менее 4 недель. Несмотря на то, что геморроидэктомия расценивается большинством хирургов как радикальный способ лечения геморроя в течении 2-3 лет после вмешательства возврат заболевания отмечается в 1-3% наблюдений, спустя 10-12 лет - у 8,3% больных.»

Геморроидэктомию мы также выполняем достаточно часто  -  до 50% всех оперированных больных с геморроем, но это обусловлено запущенностью болезни при первичном обращении.  После операции мы не назначаем наркотических анальгетиков, так как болевой синдром купируется и ненаркотическими, а необходимость в катетеризации мочевого пузыря возникает только у 1-2% оперированных мужчин. Кровотечения, потребовавшие оперативного пособия для их остановки, зарегистрированы у 0,7% оперированных пациентов. От осложнений воспалительного характера не застрахован ни один хирург ни при каком оперативном вмешательстве, какого бы объема оно ни было и на каком бы сегменте тела оно ни выполнялось. Но имея в виду геморроидэктомию, следует различать: острым парапроктитом осложнилась операция или воспалением  «мостиков» и оставленных наружных узлов и «бахромок». Последнее мы считаем обычным послеоперационным течением и боремся местными противовоспалительными средствами,  а первое считаем возможным только при полном ушивании ран анального канала. Стриктуры анального канала, по нашему мнению, встречаются только у пациентов с 3-4 стадией заболевания, когда подлежащей удалению кавернозной ткани «слишком» много или раны заднего прохода ушивались наглухо. Слабости анального сфинктера, без предшествовавшей его атонии, и при правильно проведенной реабилитации, по нашему опыту, не бывает. При тех технических приемах, что мы используем при радикальной операции, максимальный срок реабилитации составляет 4 недели, а средний – около 2 недель. Возврат заболевания, или рецидив, при правильно выполненной операции невозможен – ведь геморроидальные узлы это не хвост ящерицы, который отрастает вновь. После операции возможно выпадение слизистой, выпадение кишки, развитие анальной трещины – если пациент продолжает выдавливать из себя каловые массы плотной консистенции.

«Исследования зарубежных и отечественных колопроктологов последних лет свидетельствуют, что радикальная геморроидэктомия показана не более чем  30% пациентов, страдающих геморроидальной болезнью. Как правило, это относится к пациентам с наиболее запущенными стадиями заболевания, выпадением внутренних геморроидальных узлов вместе со слизистой прямой кишки, наличием выраженных наружных узлов со склонностью к частым перианальным тромбозам.»

            Показания для радикальной геморроидэктомии по Миллигану Моргану в классическом варианте действительно достаточно узкие, но если во время операции удалять хотя бы один узел, а остальные прошивать как при дезартеризации, или внутренние узлы обрабатывать по малоинвазивной методике, а наружные удалять любым освоенным способом – то такое вмешательство тоже имеет право называться геморроидэктомией. И, в принципе, тоже радикальной. Но уже не по М.М..  

«В этой связи в клинической практике стали широко применяться малоинвазивные способы лечения геморроя – латексное лигирование  внутренних геморроидальных узлов,  инфракрасная фотокоагуляция, склеротерапия. 

Однако, оценка отдаленных результатов лечения показала, что малоинвазивные способы лечения геморроя следует использовать только у пациентов на ранних стадиях заболевания. Так, например, в отдаленные сроки рецидив заболевания возникает у 15% больных, перенесших латексное лигирование внутренних геморроидальных узлов.»

В отношении латексного лигирования один из зарубежных авторов (Soullard J., Couton J-F: Colo-Proctologie, Masson, Paris, 1984; Muller C. A.: Juternal Hemoerhoidectomy by Rubber Bond Ligation. Colo-Proctologie, 5, 317-319 (1980)) высказал мнение, что этот способ гарантированно приводит к рецидиву в сроки от 3 месяцев до 3 лет. Мы это мнение разделяем. Кроме того, хотим  обратить внимание коллег на возможность образования проксимальной стриктуры слизистой после многократных  латексных лигирований. В клинике мы прооперировали оперировал 8 таких пациентов с хорошими отдаленными результатами.

«Несмотря на широкую  распространенность миниинвазивных методов лечения геморроя, следует отметить, что все эти способы направлены лишь на купирование симптомов геморроя, без воздействия на основные патогенетические факторы геморроидальной болезни.»

  Кстати, в англоязычной литературе, термин миниинвазивное вмешательство применяется именно  к шовному лигированию (и к операции Лонго). А латексное лигирование, склеротерапию и инфракрасную коагуляцию объединяют под названием «парахирургические» вмешательства.

«Согласно современным теориям патогенеза геморроя, основными причинными факторами являются усиленный приток артериальной крови к геморроидальным узлам, а также дистрофия и ослабление их связочного аппарата. Это приводит к гипертрофии кавернозной ткани, кровотечению и выпадению геморроидальных узлов из заднего прохода. В анатомических исследованиях установлено, что основным источником притока артериальной крови к геморроидальным узлам являются дистальные ветви непарной верхней прямокишечной артерии.

Мы предполагаем, что в этиопатогенезе  Геморроидальной болезни не полностью учтены причинно следственные связи. Причиной развития геморроя, на наш взгляд,  является дефекация плотным калом, который травмирует геморроидальные узлы, вызывая их повреждение (тромбозы или кровотечения) и (или) выпадение при дистрофии и ослаблении связочного аппарата подслизистого слоя анального канала. Все остальное или вторично, или является предрасполагающим фактором. Мы не встречали ни одного больного геморроидальной болезнью, у которого не было бы проблем со стулом (сюда же следует относить и т.н. стремительную дефекацию, при которой узлы также не успевают освободиться от имеющейся в них крови).  

 Нам представляется, что сверхрадикальность т.е. прошивание и перевязка 6-7 артерий, определяемых с помощью допплера значительно ухудшит кровоснабжение анального канала. Кроме того,  подобное множественное прошивание противоречит  теории Миллигана и Моргана, на которой основана техника всемирно признанного одноименного радикального оперативного лечения. И анатомические исследования показывают питающие геморроидальные узлы концевые ветви верхней прямокишечной артерии. Мы прошиваем и перевязываем только 3 артерии, питающие, соответственно, 3 внутренних узла открыто, с зеркалом, без ручной дивульсии (при наличии дистальной анальной стриктуры – с восстановлением нормального диаметра анального канала). Если у пациента только внутренний геморрой, то через 3-4 дня он полностью работоспособен. Болевой синдром после операции с использованием ректального зеркала беспокоит только в первые сутки и полностью купируется ненаркотическими анальгетиками. Если же имеется и наружный компонент, то мы выполняем деструкцию наружных узлов (лазером или каутером) и тогда болевой синдром при дефекации может сохраняться  до 7-10 дня.

Вот несколько технических приемов, которые облегчают жизнь оператора. Во-первых, мы устанавливаем тампон в прямую кишку, который подтягивает скользящую слизистую анального канала проксимально. Есть рекламный буклет для аппарата Лонго: мужчина с приспущенными на подтяжках брюках и подпись ниже «а мы подтянем». Вот и тампон делает то же самое. Далее остается только зафиксировать слизистую в избранных местах 8-образными швами. Избранные места – это ректоанальный переход в проекции 3 увеличенных узлов. Все прекрасно видно, а если не видно (т.е. растянутая зеркалом слизистая «прижала» узлы, кровь из них «ушла» и они перестали контурироваться) значит и показаний для дезартеризации нет. Материал для прошивания используем, в последнее время, монофиламентный рассасывающийся. Он понравился больше плетеного  из-за лучшего скольжения по нему тканей. Но при этом обязательно оставлять длинные части нитей над узлом – что-бы «леска» не укалывала слизистую противоположной стенки анального канала, а «свисала» дистально.

Во-вторых некоторая хитрость с т.н. лифтингом слизистой (в описании техники операции мы называли это «сосбориванием слизистой»). Если тампон полностью подтянул слизистую и снаружи не осталось ее избытков, то «тянуть» слизистую кверху более не надо – можно повредить. Поэтому первый шов проводим глубоко в подслизистый, даже захватывая мышечный слой. Второй же вкол для 8-образного шва производим выше (если слизистая полностью подтянута) или ниже (если дистально сохраняются избытки) первого на 1-1,5 см. Но захватываем в шов только слизистую анального канала для подтягивания ее в ту или иную сторону. Шов затягиваем, нити завязываем. А затем накладываем еще один 8-образный шов выше и ниже первого на 0,5-1 см, но вколы при этом одинаково глубоки, а игла направлена в разные стороны. Тогда второй шов будет укрывать первый, количество сдавливаемых тканей увеличится, что приведет к формированию более мощного рубца в месте прошивания (а мы и стремимся  создать максимально прочную фиксацию слизистой). При таком варианте наложения швов, первый будет осуществлять истинный «лифтинг», а второй – истинную фиксацию за счет формирования мощного рубца.

В третьих – возможность уменьшения размеров значительно увеличенных узлов. Для этого, после выполненной дезартеризации, накладываем еще один шов, проходя иглой под геморроидальным узлом: сначала под верхушкой, а затем на 0,5-1 см ниже, но, обязательно выше уровня зубчатой линии. При затягивания шва верхняя треть его попадает в проведенные лигатуры, сдавливается, подтягивается и, таким образом, перестает существовать.

В заключение целесообразно отметить, что ежедневный кашицеобразный стул без сильного натуживания – залог здоровья заднего прохода! Причем вне зависимости, оперирован он или нет. И оперировать больных  геморроем следует только после стойкой нормализации пассажа кишечного содержимого, консистенции каловых масс  и акта дефекации. 

Сведения об авторах: 

С.Д.Трухманов, С.Б.Сингаевский, Е.Н.Демин.