Спасибо за обращение

Оставьте свой номер телефона и Вам перезвонит администратор и запишет на прием в клинику Пирогова
Даю согласие на обработку своих персональных данных в соотвествии с Федеральным законом
от 27.07.2006 г. №152-ФЗ «О персональных данных».

ЗАДАТЬ ВОПРОС


Даю согласие на обработку своих персональных данных в соотвествии с Федеральным законом
от 27.07.2006 г. №152-ФЗ «О персональных данных».
Пластическая хирургия
для городов России
Личный кабинет

Научная деятельность

Рыкин Павел Алексеевич

Заведующий отделением урологии и урогинекологии, уролог, врач высшей категории, кандидат медицинских наук

Рыкин Павел Алексеевич

Заведующий отделением урологии и урогинекологии, уролог, врач высшей категории, кандидат медицинских наук

Бондарева Елена Владимировна

Специалист по ультразвуковой диагностике, врач высшей категории, кандидат медицинских наук

Возможности семейного врача в диагностике и лечении стрессового недержания мочи у женщин

Рыкин Павел Алексеевич Рыкин Павел Алексеевич

Заведующий отделением урологии и урогинекологии, уролог, врач высшей категории, кандидат медицинских наук

Возможности семейного врача в диагностике и лечении стрессового недержания мочи у женщин

Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования; Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им И.И. Мечникова.

 

В статье указана высокая частота стрессового недержания мочи у женщин разного возраста. Определена классификация стрессовой инконтиненции. Отмечена значительная роль семейного врача в клинической диагностике и возможных путях лечения недержания мочи при напряжении у женщин. Показана важность целенаправленного выявления указанного заболевания у женщин при первичном обращении к семейному врачу. Уделяется внимание влагалищному обследованию в диагностике типа стрессового недержания мочи.

Ключевые слова: стрессовое недержание мочи (СНМ), недержание мочи при напряжении (НМПН), стрессовая инконтиненция (СИ).

Введение.

Одной из распространенных и важных проблем в современной урологии и гинекологии, является диагностика и лечение различных видов недержания мочи (НМ) – заболеваний, которые не ведут к летальному исходу или серьезным нарушениям общего состояния, но существенно снижают качество жизни и часто приводят пациенток к социальной дезадаптации (3).

По мнению большинства зарубежных и отечественных авторов, у каждой второй женщины, после 40 лет отмечается недержание мочи. Европейская и американская статистика сообщает, что около 45% женского населения в возрасте 40-60 лет страдает недержанием мочи (4).

Проведенный впервые в России в 1996 году опрос 3100 здоровых женщин, средний возраст которых составил 47,9 года, показал, что симптомы НМ, проявляющееся единичными эпизодами или носящие регулярный характер, наблюдается у 1169 опрошенных, что составило 38,6% (5)

Недержание мочи у женщин является превалирующей хронической болезнью, опережающей другие заболевания, включая бронхиальную астму, ишемическую болезнь сердца, язву желудка и 12-перстной кишки (4).

Значительная распространенность НМ послужило поводом к организации в 1975 году организовано Международное общество по удержанию мочи (International Continents Society-ICS), а в 1998 году, недержание мочи у женщин, внесено в Международный рубрификатор болезней. ICS рекомендует рассматривать пять форм НМ: 1. – императивное недержание (ургентное); 2 – стрессовое (СНМ) или недержание при напряжении (НМПН), или стрессовая инкотиненция (СИ); 3 – рефлекторное; 4 – недержание от перенаполнения; 5 – экстрауретральное – выделение мочи, помимо уретры.

Наиболее распространенной формой заболевания является стрессовое недержание мочи и встречается от 5% до 78% (5, 8).

Cтрессовое недержание мочи – это состояние, при котором происходит непроизвольное выделение мочи при напряжении, которое может выявлено визуально, вследствие пассивного повышения давления в мочевом пузыре, превышающее внутриуретральное давление при отсутствии активности детрузора.

Около 25% женщин, обратившихся к урологу и до 31% к гинекологу, указывают на симптомы непроизвольного выделения мочи при физической нагрузке (2).

Из общего числа больных, поступающих на лечение в гинекологические стационары, пациентки со СНМ составляют 15-20% (6).

Но только около 4% страдающих СНМ женщин обычно обращаются к врачу. Зачастую это связано не только с интимностью данного вопроса и нежеланием обсуждать его в семье или кабинете врача, но и общеизвестным суждением о неэффективности большинства методов лечения данного заболевания (5).

Обращаемость женщин в постменопаузальном возрасте к гинекологу по поводу СНМ в г. Москве составляет 1,5%, в сравнении с 30-40% среди женщин развитых стран (1).

Стрессовое недержание мочи возникает в любом возрасте, однако чаще встречается в наиболее трудоспособном возрасте от 35 до 50 лет (2, 7).

По данным В.Е. Балан (1998) среди работающих женщин г. Москвы частота СНМ составляет 30% и увеличивается с 10% в пременопаузе до 50% к 55 годам. В более старшем возрасте СИ составляет 68% (1).

Учитывая приведенные данные, возрастает роль семейного врача в организации первичной диагностики недержания мочи при напряжении (НМПН) у женщин разных возрастных групп.

Причины, вызывающие СНМ, весьма разнообразны. В большинстве случаев болеют рожавшие женщины. В настоящее время доказано, что в развитии заболевания основную роль играет не количество, а характер родов.

Чаще СИ страдают женщины, перенесшие патологические роды, сопровождающиеся разрывами мышц тазового дна, промежности и мочеполовой диафрагмы (4).

Причинами СНМ являются также различные гинекологические вмешательства, тяжелая физическая нагрузка, эстрогенная недостаточность в климактерическом периоде(1, 5).

Классификация стрессового недержания мочи у женщин.

Упрощенно выделяют два основных вида СНМ: заболевание, связанное с дислокацией и ослаблением связочного аппарата неизмененного мочеиспуcкательного канала, что относится к анатомическому недержанию мочи, и заболевание, связанное с изменениями в самой уретре и сфинктерной системе, приводящими к нарушению функции замыкательного аппарата (сфинктерное недержание мочи).

На основании этого J. Blaivas и C. Olsson (1988) разработали классификацию СИ, основанную на рентгенологических данных уретроцистографии, которая в дальнейшем претерпела многочисленные дополнения и изменения. Эта классификация рекомендована к применению Международным обществом по изучению удержания мочи (ICS) и подразделяет СНМ на типы – 0, I, II, III.

Исследованиями последних лет доказано, что информативность восходящей уретроцистографии не превышает 50% и сопряжено со значительной лучевой нагрузкой, чрезмерной инвазивностью и инфицированием мочевых путей (6).

Для определения типа СИ более оптимальной и приемлемой нами признана классификация E. McGuire (1982) с использованием малоинвазивного, доступного и технически простого УЗИ уретровезикального сегмента промежностным доступом и комбинированного уродинамического исследования.

Классификация СНМ по E. McGuire (1982).

I тип – дислокация (опущение) неизмененной уретры и шейки мочевого пузыря;

II тип – дислокация неизмененной уретры и шейки мочевого пузыря в сочетании с цистоцеле и ректоцеле;

III тип – нарушение структуры уретры и шейки мочевого пузыря вследствие предшествующих операций (повреждение внутреннего сфинктера).

Некоторые авторы предлагают сочетание II/III типов (5).

Симптоматика и клиническое течение.

Основной жалобой больных является недержание мочи при физической нагрузке и сохраненном физиологическом акте мочеиспускания. В зависимости от степени поражения замыкательного аппарата мочевого пузыря, степень недержания мочи может быть различной – от нескольких капель до тотального недержания при малейшем движении. Степень клинической тяжести определяется по величине усилия, провоцирующего эпизод непроизвольной потери мочи во время физического напряжения:

I –тяжелые физические усилия: натуживание, упорной сильной кашель, повторное чихание;

II - –средние физические усилия: длительная ходьба с нагрузкой, бег, подъем по лестнице, умеренный кашель, смех;

III – незначительные физические усилия: переход в положение стоя, любые изменения тела, лежа при небольших физических нагрузках.

Диагностика.

При первичном обращении женщин с любой соматической патологией в возрасте 35 лет и старше семейный врач должен целенаправленно выявлять признаки СНМ.

Для диагностики СНМ мы предлагаем комплексную методику обследования больных, которая включает:

1. Клинический метод исследования (анамнестические данные, жалобы больных, дневник мочеиспусканий, объективное обследование - общесоматический и гинекологический осмотр).

2. Лабораторный метод

3. Специальные методы:

· Эндоскопический метод (уретроцистоскопия).

· Рентгенологический метод (восходящая уретроцистография).

· Ультрасонографические исследования.

· Магнитно-резонансная томография (МРТ).

· Комбинированное уродинамическое исследование (КУДИ).

Клинический этап является наиболее простым и особенно важным потому, что при сборе жалоб, анамнеза и оценке клинического состояния больных, семейный врач уже на начальном этапе может выявить признаки СНМ. Правильная интерпретация субъективных проявлений заболевания и осмысление жалоб больной позволяют дифференцировать императивную инконтиненцию (потерю мочи при выраженном позыве к мочеиспусканию), разные варианты урогенитальных свищей и эмоциональную лабильность на фоне хронического цистита. Необходимо уточнить факторы риска, в том числе и наследственные, выяснить гинекологический и акушерский анамнез, предшествующие оперативные вмешательства на гениталиях и органах малого таза, гормональный и неврологический статус, применяемых в момент обращения медикаментах и предшествующее медикаментозное лечение СИ. Определить характер профессиональной деятельности, степень физических нагрузок и факторов влияющих на повышение внутрибрюшного давления (подъем тяжестей, наличие хронических заболеваний кишечника и дыхательных путей).

Основное внимание необходимо направить на уточнение понятия «недержания мочи при напряжении». Если симптомы недержания мочи отмечаются с раннего детства, то семейному врачу следует в первую очередь заподозрить пороки развития органов мочевыделения: эктопию мочеточника, гипо – или эписпадию. Лучше всего беседу с больной направить в определенное организационное русло с помощью отработанных стандартизированных опросников. Мы рекомендуем тест-опросник А.С. Переверзева (2000) (4).

Тест-опросник для амбулаторного выявления вида недержания мочи.

Вопросы

Недержание мочи

стрессовое

императивное

1.

Теряете ли Вы мочу при усилиях и напряжении тела(кашель, чихание, прыжки, бег по лестнице вниз)?

ДА

НЕТ

2.

Можете ли Вы волевым усилием прервать акт мочеиспускания?

ДА

НЕТ

3.

Большие ли количества мочи Вы теряете при непроизвольном выделении?

НЕТ

ДА

4.

Ощущаете ли Вы перед непроизвольным мочеиспусканием позыв?

НЕТ

ДА

5.

Теряете ли Вы мочу, не дойдя до туалета?

НЕТ

ДА

6.

Считаете ли Вы, что пузырь после мочеиспускания полностью опорожнился?

ДА

НЕТ

 

 

 

После общесоматического обследования семейный врач может выполнить влагалищный осмотр и оценить состояние кожи промежности, слизистой влагалища, половой щели и наружного отверстия уретры. В покое и при натуживании определяется положение шейки матки и матки, подвижность уретровезикального сегмента и проксимальной уретры, наличие и степень опущения стенок влагалища с уретроцеле, цистоцеле и ректоцеле, состояние мышц тазового дна (леваторный тест), наличие рубцовых деформаций промежности, влагалища, уретры.

При оценке слизистой оболочки вульвы и влагалища необходимо обращать внимание на наличие атрофических изменений, которые могут указывать на эстрогенную недостаточность, последняя в свою очередь приводит к снижению тонуса уретры и нарушению ее замыкающей функции.

Особое значение при физикальном обследовании придается индикации непроизвольной потери мочи, которая констатировалась с помощью различных функциональных проб: кашлевой с барьером, с натуживанием или пробой Вальсальвы, стоп-теста.

Кашлевая проба. Проба проводится в литотомической позиции на гинекологическом кресле. В мочевой пузырь вводится 150-200 мл стерильного физиологического раствора и больную просят покашлять сериями по 3 кашлевых толчка 3-4 раза с промежутками.

Оценка результатов кашлевой пробы:

1. если одинаковые по объему потери мочи происходят только во время кашлевого толчка, то можно предположить стойкий дефект механизмов удержания мочи, в основе лежит анатомический дефект (чаще всего недостаточность сфинктера уретры) – III тип СНМ.

2. если потери мочи возрастают по объему и превосходят только во время кашлевых толчков, при этом отмечается смещение уретры вниз и кнаружи, то можно предположить наличие гипермобильности уретры – I или II тип СНМ.

3. если потери мочи происходят и после окончания кашлевого толчка, то можно предположить наличие смешанного вида недержания мочи при напряжении (т.е. наличие анатомической и функциональной недостаточности уретровезикального соединения) сочетание I или II с III типом СНМ.

4. потеря мочи во время кашлевого толчка и вне его, как правило, на фоне выраженного позыва на мочеиспускание, указывает на нестабильность мочевого пузыря.

Проба Вальсальвы или проба с натуживанием выполняется в аналогичных условиях и положении больной. В качестве физической нагрузки используется плавное натуживание. При этом оценивается характер потери мочи, ее количество, связь с силой и временем натуживания. Проба Вальсальвы позволяет оценить состояние гладкомыщечного (внутреннего) сфинктера уретры – III тип СНМ.

Стоп-тест проводится следующим образом: мочевой пузырь наполняется стерильным физиологическим раствором в объеме 250-350 мл., после чего больную просят помочится. Через 1-2 сек. Просят прекратить акт мочеиспускания. Если пациентка не в состоянии остановить мочеиспускание, то это свидетельствует о недостаточности внутреннего сфиктера уретры (III тип СНМ).

Лабораторные методы, включающие клинический анализ мочи и анализ мочи по Нечипоренко, позволяют исключить хронический цистит с явлениями стрессовой гиперрефлексии, проявляющуюся эпизодами недержания мочи при напряжении.

Для дальнейшего специального обследования и решения вопроса о тактике лечения, семейный врач должен направить больную на консультацию у урологу и гинекологу или урогинекологу.

Лечение.

Лечение стрессового недержания мочи у женщин назначается только перечисленными выше специалистами.

При I типе СИ предпочтение отдается консервативному методу лечения, особенно у больных с повышенным риском оперативного лечения. Специальные комплексы упражнений по Д.Н. Атабекову, Кегелю или с вагинальными конусами, укрепляют сфинктеры мочевого пузыря и оказывают стимулирующее воздействие на мышцы промежности. У больных с тяжелой сопутствующей патологией используются специальные эндоуретральные силиконовые обтураторы, создающие препятствие непроизвольному выделению мочи. Стрессовое недержание мочи, наступившее в период климакса, в ряде случаев успешно лечится заместительной гормональной терапией. Нормализует функцию замыкательного аппарата мочевого пузыря различные методы физиотерапевтического воздействия: вибромассаж, диадинамические и гальванические токи, амплипульс, электрофорез. В консервативной терапии СНМ применяют также медикаментозные препараты, обладающие антихолинергической активностью - дриптан (оксибутин), спазмекс (троспиум хлорид), детрузитол (толтеродин), флавоксат.

Для коррекции II и III типов СНМ ведущим считается хирургическое лечение, а в лечении тяжелых форм СИ операция является методом выбора. В международной и отечественной литературе освещено от 100 до 500 различных операций и способов оперативного лечения стресс-недержания мочи (4, 5).

Наиболее современным хирургическим методом считается петлевая (слинговая) операция TVT (Tension-free Vaginal Tape)-свободная синтетическая петля, предложенная профессором Ulf Ulmsten (Uppsala, Швеция) в 1995 году (9).

По данным U. Ulmsten et al. (1998), эффективность этой операции через 2 года составляет 84%, а C.G. Nilsson (2001) отмечает полное излечение у 96% женщин, при сроках наблюдения в 16 месяцев (9). Единственным «недостатком» этой операции, особенно для условий нашей страны, является очень высокая стоимость самой ленты (700 USD).

Нами разработан новый способ петлевой лонно-влагалищной операции с использованием проленовой ленты (приоритетная справка на изобретение №2002104694/14(004861). Предложенная операция малоинвазивна, безопасна, технически проста, удобно сочетается с хирургической коррекцией пролапса гениталий и 58 раз дешевле известного способа TVT.

В период с 2000 по 2002 г. было обследовано и оперировано по оригинальному методу 48 больных со СНМ. Средний возраст их составил 49,2 ± 1,39 года (от 31 до 74 лет). Средняя продолжительность заболевания 6,13 ± 0,81 (от 0,5 года до 30 лет). Полное отсутствие СНМ (выздоровление) через 1,7 года констатировано у 91,3% больных

Роль врача семейной медицины в лечении СНС не столь значима как в диагностике, но именно врач общей практики должен коррегировать лечение сопутствующей соматической патологии с учетом назначенной антистрессовой консервативной терапии. Лечение хронических заболеваний органов дыхания и кишечника, приводящих к постоянному повышению внутрибрюшного давления, позволяют снизить степень тяжести СНМ у пациенток с высоким риском хирургического лечения и повысить качество жизни больных.

Выводы:

1. Семейный врач при первичном обращении женщин в возрасте 35 лет и старше должен целенаправленно выявлять признаки СНМ.

2. Отягощенный акушерский анамнез, перенесенные операции на органах малого таза, хронические заболевания органов дыхания и кишечника являются основными анамнестическими данными СНМ.

3. Используя специальные тест-опросники и результаты влагалищного обследования семейный врач способен не только диагностировать факт недержания мочи, но и установить возможный тип СНМ.

4. При лечении хронических заболеваний органов дыхания и кишечника у больных с высоким риском хирургического лечения снижается степень тяжести СНМ и повышается качество жизни.

Литература.

1. Балан В.Е. Урогенитальные расстройства в климактерии (клиника, диагностика, заместительная гормонотерапия). Дис…док. мед. наук. – М., 1998.[63]

2. Лопаткин Н.А. Руководство по урологии. – М. Медицина, 1998. – Том 3. – Часть 1. – С. 148-164.

3. Лоран О.Б. Эпидимиология, этиология, патогенез, диагностика недержания мочи // Материалы пленума правления Российского общества урологов 21-24 мая 2001 г. – Ярославль, 2001. – С. 21.

4. Переверзев А.С. Клиническая урогинекология // Харьков «Факт» – 2000. – С. 212.

5. Пушкарь Д.Ю. Недержание мочи при напряжении у женщин: классификация и современные возможности оперативного лечения // Материалы пленума правления Российского общества урологов 21-24 мая 2001 г. – Ярославль, 2001. – С. 57.

6. Савицкий Г.А., Савицкий А.Г. Недержание мочи в связи с напряжением у женщин // «ЭЛБИ-СПБ», СПБ – 2000, 136с.

7. Hampel C., Wienhold D., Benken N., Eggerrsmann C. Prevalence and natural history of female incontinence // Eur. Urol. – 1997. – (Suppl.2). – V.32 – P.3-12.

8. Payne Ch.K. Epidemiology, pathophysiology and evaluation of urinary incontinence and overactive bladder //Urology. – 1998. – V.51. – N 2 A. – P.3-10.

9. Ulmsten L.J., Falconer C., Juhnson P. et al. A multicenter study of tension-free vaginal tape (TVT) for surgical treatment of urinary stress incontinence. Int Urogynecol. J. Pelvis Floor Dysfunct. 1998; 9: 210-213.

Сведения об авторах: 

П.А. Рыкин, С.А. Симбирцев, Б.К. Комяков, А.А. Лойт.

Адрес для контакта: Рыкин Павел Алексеевич. 199178, г. Санкт-Петербург, В.О., Большой пр., д. 49-51, тел. (812) 320-70-00, 320-99-57, 320-99-58, E-mail: clinika@peterlink.ruwww.pirogovclinic.ru.

 

Все статьи