В 2010 году, вышло второе, переработанное и дополненное издание иллюстрированного руководства "Геморрой" под руководством главного колопроктолога страны академика РАМН Г.И.Воробьева, профессора Ю.А.Шелыгина и доцента Л.А.Благодарного. Авторы предполагали, что по содержанию этой книги могут быть высказаны критические замечания и обещали с благодарностью принимать все замечания и предложения. Такие же пожелания были и у коллектива авторов "Руководства по проктологии", профессоров В.Л.Ривкин, С.Н.Файн, А.С.Бронштейн и к.м.н. В.К.Ан, которые в разделе "анальная трещина" предлагали ответить на вопрос: почему в одних случаях анальная трещина быстро и стойко излечивается, а в других быстро переходит в хроническую стадию?  Мы решили воспользоваться предложениями высказаться, и сделать наше мнение доступным для каждого.

Вызывает сомнения постулат о том, что основным предрасполагающим фактором развития геморроя является гиподинамия с постоянным застоем кровообращения в органах малого таза, и в первую очередь в прямой кишке. В доступной нам литературе по обсуждению результатов экспериментальной длительной гипокинезии и гиподинамии нам не удалось найти ни одной ссылки на развитие у испытуемых геморроя. Авторы лишь упоминают о замедлении у них пассажа пищи по кишечнику. Застой при гиподинамии и натуживаниях происходит, в основном, в венах наружного геморроидального сплетения, отдающего кровь в подвздошные вены, а никак не внутреннего. От внутреннего геморроидального сплетения кровь оттекает в систему воротной вены (повышение давления в которой происходит исключительно при заболеваниях печени) по ветвям верхней прямокишечной вены, расположенным рядом с одноименными артериальными сосудами. Кровь по венам нижних конечностей и подвздошным продвигается вследствие сокращения скелетных мышц, следовательно, при гиподинамии – застаивается, а при натуживаниях – подвздошные вены сдавливаются внутренними органами и в них возникает еще больший стаз крови. Конечно, нельзя забывать о большом количестве портокавальных анастомозов, в том числе и между верхним, средним и нижним геморроидальными сплетениями, но мы считаем, что вызываемое ими увеличение кровенаполнения внутренних геморроидальных узлов  - лишь второстепенный предрасполагающий фактор, не имеющий первостепенного значения.

Мы, с достаточной долей уверенности, предполагаем, что базисом развития геморроя является неадекватная дефекация. Под этим термином мы понимаем любое отклонение от стандарта дефекации человека: ежедневный, однократный, кашицеобразный стул без сильного натуживания. При медленном прохождении мягких каловых масс, происходит плавная компрессия внутренних геморроидальных узлов, и кровь из них эвакуируется по соответствующим венам. При прохождении же плотных каловых масс или большой скорости опорожнения, узлы не успевают опорожниться – тогда наполненные узлы становятся препятствием для проходящего кала. Возникает или повреждение узла с наружным или внутренним кровотечением (первое – симптом болезни, второе – внутренний тромбоз), или сдвигание узла с места фиксации, с повреждением связочного удерживающего комплекса (что создает возможность для появления второго симптома болезни – выпадения). Таким образом, причинами возникновения и прогрессирования геморроя являются: дефекация плотным калом с натуживанием, так называемая "стремительная" дефекация даже жидкими каловыми массами (так как при этом геморроидальные узлы не успевают освободиться от заполняющей их крови и травмируются проходящими фекалиями), многократная дефекация при диарее (что в том числе вызывает разъедание, самопереваривание слизистой над узлами).

Ни мы, ни наши коллеги, не наблюдали изолированной хронической анальной трещины, как самостоятельного заболевания. То есть без «сопутствующего» геморроя. Это дает основания предполагать, что существует только острая анальная трещина, заживающая самостоятельно. А хроническая анальная трещина является осложнением хронического выпадающего геморроя. Возникает она только в местах скольжения и выпадения геморроидальных узлов, которые и разрывают слизистую при скольжении и выпадении (чаще – сзади, реже – спереди) в местах ее наилучшей фиксации. И не требует лечение хронической анальной трещины сфинктеротомии, потому что гипертонус и спазм сфинктера являются следствием разрыва слизистой оболочки анального канала (с попаданием в подслизистый слой, к нервным окончаниям, каловых масс) а не причиной возникновения дефекта слизистой. Ведь отказались же от продольной миотомии при дивертикулярной болезни! А что сказали бы невропатологи о предложении выполнять миотомию при миотоническом корешковом синдроме? Обязательным в лечении хронической анальной трещины является шовное лигирование узлов с фиксацией слизистой после иссечения трещины по любой методике и 4х пальцевой дивульсии.

Мы абсолютно уверены, что безрецидивное послеоперационное течение после любой операции на заднем проходе, возможно только при соблюдении пациентом правил питания и нормализации дефекации. Тех же, у кого нормализовать нарушенное опорожнение кишечника невозможно, оперировать следует только по абсолютным показаниям, особенно настойчиво предупреждая пациентов о возможном скором появлении новых проблем: выпадения слизистой или всей прямой кишки, возникновении болезненных разрывов слизистой анального канала и перианальной кожи.

Классификаций геморроя создано великое множество и продолжает создаваться в контексте точки зрения авторов. Но все они отражают сложившуюся традицию считать геморрой не болезнью, а досадной неприятностью (ведь практически никто из уважаемых нами ученых не применяет термина Геморроидальная Болезнь – все предпочитают слово Геморрой). Нам же хотелось бы исправить сложившееся и, на наш взгляд, неправильное положение вещей. Поэтому предлагаемая классификация отвечает сразу и на вопрос о дальнейшей тактике лечения (как все классификации хирургических болезней).

            Разрешите представить вам классификацию геморроидальной болезни, коим термином давно следует заменить устаревшее понятие «геморрой».

Геморроидальная болезнь, как заболевание, имеет острый и хронический варианты течения.

Острый геморрой может развиваться только по 2 сценариям: по типу тромбоза и кровотечения.

ОГ по тромботическому типу может быть наружным (первичным или повторным, неосложненным и осложненным воспалением) и внутренним, неосложненным и осложненным (выпадением, ущемлением, воспалением и некрозом). Наружный неосложненный геморроидальный тромбоз можно как оперировать (тромбэктомия), так и лечить консервативно, а осложненный оперировать обязательно. Внутренний неосложненный лучше лечить консервативно, а вопрос об операции решать после завершения курса лечения. Осложненный внутренний геморроидальный тромбоз мы предпочитаем оперировать срочно, в минимальном объеме, не ушивая слизистую.

ОГ кровоточащий следует разделять по интенсивности кровотечения: с развитием постгеморрагической анемии или нет. Если показана гемотрансфузия, то это уже показания к радикальной операции или шовному лигированию.

Хронический геморрой диагностируется в стадии обострения или ремиссии, а также может быть внутренним и комбинированным (т.е. внутренний геморрой с выраженным наружным компонентом). Понятия хронический наружный геморрой принципиально не должно быть (так как в наружных узлах отсутствует кавернозная ткань, а имеется только дисплазия обширной венозной сети). При установке диагноза хронический наружный геморрой имеется в виду либо повторный острый геморроидальный тромбоз, или последствия этого тромбоза, либо выпадение слизистой анального канала, либо гипертрофия анальных бархоток (по некоторым авторам - бахромок) – которые относятся к геморроидальной болезни  только "территориально".

Далее следует выделить формы хронического геморроя. С нашей точки зрения, их всего 5.

1. Неосложненный  кровоточащий хронический геморрой имеет, как мы считаем, 3 стадии:

1.1.Эпизодически кровоточащий и требующий только общих рекомендаций по гигиене и питанию.

1.2.Кровоточащий при запорах, что требует изменения системы питания, возможно применение латексного лигирования, инфракрасной коагуляции и др. подобных методов.

1.3.Кровоточащий при каждой дефекации и физической нагрузке. Для лечения этой стадии заболевания возможно применение одного из предложенных наукой и практикой современных методов. Мы предпочитаем радикальную операцию при гипертрофии узлов 3-4 степени, шовное лигирование при 2-3 степени, возможно выполнение операции Лонго с уровнем анастомозирования в верхней трети анального канала.

2.Неосложненный  выпадающий хронический геморрой следует разделить на 4 стадии:

2.1.Узлы скользят наружу при дефекации плотным калом, пальпаторно увеличивая наружный компонент, и обычно все проблемы пациента заканчиваются после нормализации консистенции кала. При гипертрофии узлов 2-3 ст. возможно латексное лигирование.

2.2.Узлы выпадают в виде "шариков" различного размера и самостоятельно вправляются в анальный канал – шовное лигирование может стать идеальным средством лечения, если ранее не было тромбозов, и в узлах нет плотных включений в виде организовавшихся тромбов. Возможен альтернативный путь: латексное лигирование с последующей склеротерапией подслизистым методом для фиксации слизистой асептическим воспалением. Но мы считаем этот путь менее надежным. При наличии уплотнений узлы следует удалять.

2.3.Узлы выпадают при дефекации и физической нагрузке и требуют ручного вправления. Чаще всего это происходит из за плотных включений в узлах после перенесенных тромбозов – радикальная операция не имеет альтернативы.

2.4.Не вправляются, постоянно находясь снаружи – возможно их отсечение с ушиванием ран циркулярно или секторами, но с обязательной шовной фиксацией слизистой в верхней части анального канала.

3. Сочетанный хронический геморрой – при сочетании кровотечений и выпадения узлов. Стадирование в таком случае должно отражать обе формы хронического геморроя (например: 2-3 при выпадающем геморрое 3 стадии и кровотечениях при запорах).

4.Симптоматический или компенсаторный хронический геморрой (при слабости анального сфинктера гипертрофия геморроидальных узлов позволяет удерживать газы и кишечное содержимое, но внешне вызывает неправильное впечатление о необходимости лечения). Обычно таких больных направляют к проктологу гинекологи и эндоскописты. Лечение в этом случае следует начинать с попыток восстановления работы сфинктерного аппарата, но ни в коем случае не уменьшать гипертрофированные узлы различными пособиями, т.к. это может привести к недержанию.

5.      Осложненный хронический геморрой. Осложнениями хронического геморроя на наш взгляд следует считать:

Образование дистальной анальной стриктуры

Формирование хронической анальной трещины

Хроническая анемизация, требующая гемотрансфузии

Выпадение слизистой анального канала более 1/3 окружности

Гнойно-воспалительные процессы.

Все эти перечисленные осложнения мы считаем показанием к оперативному вмешательству в плановом прядке, кроме последнего: вскрытие гнойников необходимо сразу же после диагностирования.

Основным субстратом геморроидальной болезни являются геморроидальные узлы, поэтому необходимо предельно четко представлять, насколько они увеличены. Это позволяет более наглядно и отчетливо ориентироваться в планировании методов и способов лечения. Например, если гипертрофия узла максимальная и нет признаков слабости анального жома, то выполнять какие бы то ни было вмешательства без уменьшения размера узлов – тактически неправильно. И наоборот, планировать радикальную операцию при незначительно увеличенных узлах – сверхрадикально. Необходимо акцентирование на размеры узлов и при кровоточащем геморрое: даже при 1-2 стадии заболевания, но 3-4 степени гипертрофии узлов, необходимо их уменьшение по различным методикам. Поэтому мы предлагаем ввести градуировку степеней гипертрофии геморроидальных узлов. Нам она представляется следующей.

Нижний полюс узла не достигает зубчатой линии - в уменьшении не нуждаются.
Нижний полюс узла достигает зубчатую линию и пролабирует ниже – может выполняться латексное лигирование, инфракрасная коагуляция и др.
Узел не продолжается ниже линии Хилтона или пролабирует в нижне ампулярный отдел  - мы сторонники шовного лигирования с возможным уменьшение размера узла.
Узел опускается ниже линии Хилтона и пролабирует в нижне ампулярный отдел удаление узла по одной из оперативных методик является, очевидно, "золотым стандартом".

Проблема геморроидальной болезни анатомо-физиологически связана с функционированием мышечного запирательного аппарата прямой кишки и наиболее важными в этом плане являются тонус наружного и внутреннего сфинктеров, сократительная способность жомов и леваторов. Для измерения этих показателей применяется инструментальная сфинктерометрия и баллонография (ректальная манометрия), дефекационная проктография. Однако, использование специальной аппаратуры – прерогатива скорее научно исследовательских центров, а не практикующего проктолога. Поэтому мы настаиваем на введении в классификацию еще одного раздела:

Степени слабости анального жома.

Палец, введенный в задний проход, охватывается анальным каналом на всем протяжении, оказывает эластичное сопротивление поперечным движениям, волевые усилия (втягивание заднего прохода и сжимание введенного пальца) – активные, сила и амплитуда – выраженные.
Анальный канал не плотно охватывает введенный палец, волевые усилия – в норме.
Палец, введенный в анальный канал свободно двигается в поперечном направлении, волевые усилия нормальны или снижены.
Возможно свободное безболезненное введение 2 пальцев в анальный канал, волевые усилия ослаблены.
Анальный канал зияет, волевые усилии едва определяются или отсутствуют.

Сведения о состоянии анального жома необходимы при планировании вмешательств на заднем проходе. Если при степени слабости 0-1 дивульсию можно производить в полном объеме, то при 2 степени она должна быть ограничена только 2-х пальцевой. При 3-й степени все вмешательства противопоказаны до окончания комплекса мероприятий по тонизированию мышц и уменьшения степени слабости до 2-й; вмешательства должны быть только малоинвазивными, без дивульсии. При 4-й степени слабости любое оперативное пособие следует считать чрезвычайно опасным в плане недержания.

Сведения об авторах: 

С.Д.Трухманов, С.Б.Сингаевский, Е.Н.Демин.