Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им И.И. Мечникова, Санкт-Петербургская многопрофильная Клиника им. Н.И. Пирогова.

Введение.

До сих пор одной из главных проблем в современной урологии и гинекологии, является диагностика и лечение недержания мочи при напряжении или стрессового недержания мочи (СНМ) или стрессовой инконтиненции (СИ) – заболевания, которое существенно снижает качество жизни и часто приводит пациенток к социальной дезадаптации (3).

СНМ чаще всего встречается в возрасте от 35 до 60 лет. Среди различных видов недержания мочи (НМ) у женщин СНМ составляет от 5% до 78% (6, 12).

Около 25% женщин, обратившихся к урологу и до 31% к гинекологу, указывают на симптомы непроизвольного выделения мочи при физической нагрузке (2).

Но только около 4% страдающих СНМ женщин обычно обращаются к врачу. Зачастую это связано не только с интимностью данного вопроса и нежеланием обсуждать его в семье или кабинете врача, но и общеизвестным суждением о неэффективности большинства методов лечения данного заболевания (5).

Причины, вызывающие СНМ, весьма разнообразны. В большинстве случаев болеют рожавшие женщины. В настоящее время доказано, что в развитии заболевания основную роль играет не количество, а характер родов (3, 7).

Чаще СИ страдают женщины, перенесшие патологические роды, сопровождающиеся разрывами мышц тазового дна, промежности и мочеполовой диафрагмы (4).

Причинами СНМ являются также различные гинекологические вмешательства, тяжелая физическая нагрузка, эстрогенная недостаточность в климактерическом периоде (3,12).

Классификация стрессового недержания мочи у женщин.

Упрощенно выделяют два основных вида СНМ: заболевание, связанное с дислокацией и ослаблением связочного аппарата неизмененного мочеиспуcкательного канала, что относится к анатомическому недержанию мочи, и заболевание, связанное с изменениями в самой уретре и сфинктерной системе, приводящими к нарушению функции замыкательного аппарата (сфинктерное недержание мочи).

На основании этого J. Blaivas и C. Olsson (1988) разработали классификацию СИ, основанную на рентгенологических данных уретроцистографии, которая в дальнейшем претерпела многочисленные дополнения и изменения. Эта классификация рекомендована к применению Международным обществом по изучению удержания мочи (International Continence Society – ICS) (5).

Однако наряду с лучевой нагрузкой, чрезмерной инвазивностью и инфицированием мочевых путей, информативность восходящей уретроцистографии не превышает 50% и не позволяет достоверно отличить анатомические и дисфункциональные изменения на рентгеновских снимках (7).

Для определения типа СИ более оптимальной и приемлемой нами признана классификация E. McGuire (1982) с использованием малоинвазивного, доступного и технически простого УЗИ уретровезикального сегмента промежностным доступом и комбинированного уродинамического исследования.

Классификация СНМ по E. McGuire (1982).

I тип – дислокация (опущение) неизмененной уретры и шейки мочевого пузыря;

II тип – дислокация неизмененной уретры и шейки мочевого пузыря в сочетании с цистоцеле и ректоцеле;

III тип – нарушение структуры уретры и шейки мочевого пузыря вследствие предшествующих операций (повреждение внутреннего сфинктера).

Некоторые авторы предлагают сочетание II/III типов (5).

Симптоматика и клиническое течение.

Основной жалобой больных является недержание мочи при физической нагрузке и сохраненном физиологическом акте мочеиспускания. В зависимости от степени поражения замыкательного аппарата мочевого пузыря, степень недержания мочи может быть различной – от нескольких капель до тотального недержания при малейшем движении. Степень клинической тяжести определяется по величине усилия, провоцирующего эпизод непроизвольной потери мочи во время физического напряжения:

I –тяжелые физические усилия: натуживание, упорной сильной кашель, повторное чихание;

II - –средние физические усилия: длительная ходьба с нагрузкой, бег, подъем по лестнице, умеренный кашель, смех;

III – незначительные физические усилия: переход в положение стоя, любые изменения тела, лежа при небольших физических нагрузках.

Диагностика.

Методы исследования СИ отличаются большим разнообразием, что связано с необходимостью четкого определения типа недержания мочи и зависимости его от повреждения тех или иных анатомических структур.

Для диагностике СНМ у женщин нами использовалась комплексная методика обследования больных, которая включала:

1.Клинический метод исследования (жалобы больных, анамнестические данные, дневник мочеиспусканий, объективное обследование - общесоматический и гинекологический осмотр).

2.Эндоскопические методы (уретроцистоскопия).

3.Ультрасонографические исследования.

4.Магнитно-резонансная томография (МРТ).

5.Комбинированное уродинамическое исследование (КУДИ).

Сбор анамнеза и имеющиеся симптомы рассматриваются как основа для дальнейших исследований. Изучение анамнестических данных основывается на выяснении провоцирующих моментов и времени появления эпизодов СНМ, их тяжести, продолжительности и количества теряемой мочи. Для дифференциальной диагностики стрессового и ургентного (императивного) недержания нами использовался тест-опросник А.С. Переверзева (2000).

Тест-опросник для амбулаторного выявления вида недержания мочи.

Необходимо получить информацию о факторах риска, в том числе и наследственных, выяснить гинекологический и акушерский анамнез, предшествующие оперативные вмешательства на гениталиях и органах малого таза, гормональный и неврологический статус, применяемых в момент обращения медикаментах и предшествующее медикаментозное лечение СИ.

Уточнялся характер профессиональной деятельности, степень физических нагрузок и факторов влияющих на повышение внутрибрюшного давления (подъем тяжестей, наличие хронических заболеваний кишечника и дыхательных путей).

Регистрация суточного ритма спонтанных мочеиспусканий с количеством выделяемой мочи и эпизодами недержания осуществлялась с использованием дневника мочеиспусканий, который заполнялся больными самостоятельно.

После общесоматического обследования выполнялся влагалищный осмотр, где оценивали состояние кожи промежности, слизистой влагалища, половой щели и наружного отверстия уретры. В покое и при натуживании определяли положение шейки матки и матки, подвижность уретровезикального (УВ) сегмента и проксимальной уретры, наличие и степень опущения стенок влагалища с уретроцеле, цистоцеле и ректоцеле, состояние мышц тазового дна (леваторный тест), наличие рубцовых деформаций промежности, влагалища, уретры.

При оценке слизистой оболочки вульвы и влагалища обращали внимание на наличие атрофических изменений, которые могут указывать на эстрогенную недостаточность, последняя в свою очередь приводит к снижению тонуса уретры и нарушению ее замыкающей функции.

Особое значение при физикальном обследовании придавалось индикации непроизвольной потери мочи, которая констатировалась с помощью различных функциональных проб: кашлевой с барьером и с натуживанием или пробой Вальсальвы.

Цистоскопия применялась при анамнестически выявленном хроническом рецидивирующем цистите с определяемой лейкоцитурией и интраоперационно - для исключения перфорации мочевого пузыря.

Для выявления ультразвуковых признаков СНМ мы усовершенствовали методику промежностного ультразвукового сканирования, позволяющую четко визуализировать уретру, шейку мочевого пузыря. Оценивалась конфигурация шейки мочевого пузыря, длина уретры, задний уретровезикальный угол (ЗУВУ), а также локализация уретры по отношению к лонному сочленению. При максимальном натуживании определялось цистоцеле, расширение уретры в дистальной трети (уретроцеле), измерялся ЗУВУ и подвижность уретры.

Таким образом, ультрасонографическое исследование позволяет детально изучить топографоанатомические взаимоотношения мочевого пузыря, мочеиспускательного канала и парауретрального пространства.

Для изучения анатомии тазовых органов у больных с выраженными нарушениями топографии мочевого пузыря и уретры , а также для оценки послеоперационных результатов нами применялась МРТ с индукцией магнитного поля 1,5 Тл, с использованием последовательностей SE, FLASH, Turbo SE в 3-х ортогональных проекциях и CINE МРТ при расслаблении и напряжении диафрагмы таза (проба Вальсальва) в условиях тугого наполнения мочевого пузыря.

Комбинированное уродинамическое исследование (КУДИ) - включало одновременное проведение урофлоуметрии, цистометрии наполнения, статической и стресс-профилометрии (динамической) и определения порога абдоминального давления, при котором регистрируется потеря мочи (VLPP). Целью уродинамического исследования являлось обнаружение обструктивного мочеиспускания, а также нестабильности детрузора и уретры, основных противопоказаний к оперативному вмешательству.

Лечение.

Для лечения СНМ используются консервативное и хирургическое лечение. Предпочтительность того или иного подхода определяется причиной заболевания, степенью выраженности НМ, анатомическими нарушениями, ассоциацией с выпадениями тазовых органов, влиянием на качество жизни.

При I типе СИ предпочтение отдается консервативному методу лечения, особенно у больных с повышенным риском оперативного лечения. Специальные комплексы упражнений по Д.Н. Атабекову, Кегелю или с вагинальными конусами, укрепляют сфинктеры мочевого пузыря и оказывают стимулирующее воздействие на мышцы промежности. Широкое применение находят специальные эндоуретральные обтураторы, создающие препятствие непроизвольному выделению мочи. СНМ, наступившее в период климакса, в ряде случаев успешно лечится заместительной гормональной терапией. Нормализуют функцию замыкательного аппарата мочевого пузыря различные методы физиотерапевтического воздействия: вибромассаж, диадинамические и гальванические токи, амплипульс, электрофорез. В консервативной терапии СНМ применяют также медикаментозные препараты, обладающие антихолинергической активностью (оксибутин, троспиум хлорид, толтеродин, флавоксат) (4, 7).

Для коррекции II и III типов СНМ ведущим считается хирургическое лечение, а в лечении тяжелых форм СИ является методом выбора (5, 10).

В международной и отечественной литературе освещено от 100 до 500 различных операций и способов оперативного лечения стресс-недержания мочи (4, 5, 9, 12).

Наиболее современным хирургическим методом считается слинговая операция TVT (Tension-free Vaginal Tape)-свободная синтетическая петля, предложенная профессором Ulf Ulmsten (Uppsala, Швеция) в 1995 году (11).

Сущность операции состоит в проведении петли из синтетической ткани под средней третью уретры. Операция TVT малоинвазивна, безопасна, технически проста, удобно сочетается с хирургической коррекцией пролапса гениталий.

Петля, состоящая из сетчатого эндопротеза, выполнена из синтетического материала пролена (полипропилена). Проленовые сетчатые материалы обладают инертностью, биосовместимостью, повышенной резистентностью к инфекциям, необходимой прочностью. У пролена максимальный размер пор сетки, достаточный для проникновения макрофагов, фибробластов, кровеносных сосудов и коллагеновых волокон, что позволяет лучше врастать в окружающие ткани, чем другие сетчатые имплантаты (1, 8).

По данным U. Ulmsten et al. (1998), эффективность этой операции через 2 года составляет 84%, а C.G. Nilsson (2001) отмечает полное излечение у 96% женщин, при сроках наблюдения в 16 месяцев (11, 10).

В сообщениях N. Kohli, J. R. Miklos, V. Lucente (2002) о последних результатах многоцентрового исследования, общая частота осложнений при операции ТVT составила 3% и включает раневую инфекцию около 1%, ранение мочевого пузыря менее 1% и более 1% - острую задержку мочи, кровотечение или образование гематомы (9). Другие авторы отмечают осложнения в 19,8% случаев: у 4,3% пациенток - задержка мочеиспускания, а у 3% развились симптомы de novo, у 6,1% инфекция мочевыводящих путей, у 3,7% - перфорация мочевого пузыря, менее чем у 3% - кровотечение (10).

По последним данным литературы мы не обнаружили сообщений о осложнениях при использовании синтетического материала пролена, таких как реакция отторжения, образование эрозий, свищей или формирование абсцесса.

Однако стоимость петлевой пластики ТVТ очень высока (более 1000 USD) и недоступна для большинства пациенток. Нами разработан новый, более экономичный вариант слинговой операции, обеспечивающий высокий клинический эффект (приоритетная справка на изобретение №2002104694/14 (004861).

Материалы и методы.

В период с 2000 по 2002 г. в урологических отделениях городской больницы №2 и многопрофильной Клиники им. Н.И. Пирогова было обследовано и оперировано 48 больных со СНМ. Средний возраст их составил 49,2 ± 1,39 года (от 31 до 74 лет). Средняя продолжительность заболевания 6,13 ± 0,81 (от 0,5 года до 30 лет). 27 (56,2%) женщин были в периоде менопаузы. Все пациентки отмечали непроизвольные потери мочи при напряжении.

Обследование больных включало сбор анамнеза, исследования суточного ритма мочеиспусканий и влагалищного обследования. При вагинальном осмотре у большинства обследованных женщин отмечалось зияние половой щели - 35 (72,9%), зияние уретры у 30 (62,5%), мацерация и гиперемия кожных покровов внутренней поверхности бедер и наружных половых органов у 16 (33,3%). Обнаружено опущение передней стенки влагалища у 23 (47,9%) пациенток, опущение обеих стенок влагалища у 20 (41,6%), у 32 (66,6%) различные степени цистоцеле, у 4 (8,3%) ректоцеле, у 1 (2%) элонгация шейки матки. Потеря мочи при “кашлевой” пробе выявлена у всех 48 (100%) обследованных, проба Вальсальвы положительна только у 5 (10,4%) пациенток, что соответствовало тяжелой степени заболевания. Остальные 43 (89,6%) женщины имели среднюю степень СНМ.

У всех больных оценен неврологический статус – патологических изменений не выявлено.

Ультрасонографическое исследование было выполнено всем 48 пациенткам на современном аппарате «Logiq-500» (США) с использованием конвексного датчика частотой 5 Мгц по стандартной методике надлонного и промежностного сканирования. По данным исследования урогенитальной зоны (промежностное УЗИ) у всех 48 больных со СНМ отмечалась несостоятельность шейки мочевого пузыря при напряжении (проба Вальсальвы), которая приобретала воронкообразную форму (симптом везикализации), причем у 18 (37,5%) женщин отмечалась такая же конфигурация шейки мочевого пузыря и в покое. У 72% пациенток уретровезикальный сегмент при напряжении располагался на 1–1,5 см ниже нижней границы симфиза, а у 28% - более чем на 1,5 см ниже. При проведении пробы Вальсальвы, отмечено укорочение длины уретры у 41 (85,4%) обследованных и расширение дистальной ее части у 9 (18,8%) (уретроцеле). У 31 (64,6%) больных при напряжении обнаружено цистоцеле. Задний уретровезикальный угол (ЗУВУ) в покое составил 136,8 ± 2,09 , при напряжении (проба Вальсальвы) 157,2 ± 2,01 .

По данным надлонного УЗИ у большинства пациенток (31 женщина – 64,6%) отмечались сопутствующие гинекологические заболевания. Миома матки, соответствующая сроку 6-7 недель беременности, имела место у 19 (39,6%) женщин, киста яичников – у 2 (4,1%).

Для определения цистоцеле и симптома везикализации проксимальной уретры всем 48 обследуемым проводилась магнитно-резонансная томография на аппарате «Magnetom 63 SP» (Siemens, Германия), напряженность магнитного поля 1,5 Tл, с использованием SE и TSE последовательностей в сагиттальной, корональной и трансверзальной проекциях, а также использовалось cine - МР с наполненным и опорожненным мочевым пузырем. Также отслеживалась степень мобильности мочевого пузыря при натуживании относительно лонно-копчиковой линии (ЛКЛ). В результате МРТ органов малого таза было выявлено цистоцеле у 37 (77%) пациенток, признаки везикализации в покое у 11 (22,9%) больных.

Особое внимание уделялось выявлению нестабильности детрузора и уретры, часто сочетающееся со СНМ и являющееся противопоказанием к операции. Для этого всем больным выполнено комплексное уродинамическое обследование на аппарате «Dantec Menuet Compact Plus» (Дания), включающее урофлоуметрию, ретроградную цистоманометрию и профилометрию.

Для оценки состояния запирательного аппарата мочевого пузыря использовали статическую и стресс-профилометрию. При статической профилометрии уретры обнаружены признаки СНМ: снижение функциональной длины уретры (ФДУ) до 24,5±2,5 мм, снижение максимального уретрального давления (МУД) до 37,5±4,5 см вод. ст., снижение максимального уретрального давления закрытия (МУЗД) до 24,5±2,5 см вод. ст.

Для определения типа СНМ мы применяли пробу на определение порога абдоминального давления, при котором регистрируется потеря мочи (VLPP). Результаты распределились следующим образом: 10 (20,8%) больных , у которых потери мочи происходили при повышении абдоминального давления от 0 до 65 см вод. ст. были отнесены к III типу СНМ (сфинктерному); 34 (70,8%) пациентки с непроизвольными потерями мочи при повышении абдоминального давления от 90 до 120 см вод ст. к II типу (уретральному, как результат гипермобильности уретры); 4 (4,8%) женщины, у которых потери мочи регистрировались при повышении абдоминального давления от 65 до 90 см вод. ст. – III/II тип (смешанному).

После проведенного комплексного обследования, в зависимости от метода оперативного лечения, все больные были разделены на 2 группы. I группе пациенток выполнена петлевая операция ТВТ, II группе – предлагаемая лонно-влагалищная петлевая операция с использованием проленовой сетки (Этикон Лимитед).

Соотношение типов СНМ в группах было приблизительно одинаковым. В I группе соответственно - III тип 4 (17,4%), II тип – 17 (73,9%), III/II тип – 2 (8,6%) больных; во II группе - III тип составил 6 (24%), II тип – 17 (68%), III/II тип – 2 (8%) пациенток. С учетом выраженных нарушений топографоанатомических взаимоотношений органов малого таза с вовлечением мочевого пузыря, уретровезикального сегмента, матки и стенок влагалища, помимо основной операции, симультанно проведена хирургическая коррекция пролапсов гениталий. Переднюю кольпоррафию выполнили у 9 (39,1%) больных I группы и у 14 (56%) во 2 группе. Передняя кольпоррафия с задней кольпоперинеоррафией и леваторопластикой выполнена у 10 (43,4%) пациенток в I группе, у 10 (40%) во II группе. 1 (4%) женщина в I группе подверглась манчестерской операции по поводу элонгации шейки матки.

Результаты исследования.

Срок наблюдения составил в среднем 1,7 года. Согласно субъективной оценке больных полное отсутствие СНМ (выздоровление) констатировано у 21 (91,3%) больных в I группе и у 23 (92%) больных II группы. У 2 женщин в обеих группах соответственно (8,7%) и (8%) признаны как неудачные. Эти пациентки отмечали, появившееся в течении 1-2 месяцев после операции, выраженные императивные позывы к мочеиспусканию, императивное недержание мочи. Позже у них выявлена легкая степень СНМ.

При контрольном влагалищном исследовании пациенток обеих групп через 1 год определялся удовлетворительно фиксированный уретровезикальный сегмент, отсутствие признаков недержания мочи при кашле и напряжении. Рецидивов цистоцеле не выявлено.

Ультразвуковое исследование подтвердило успешную фиксацию уретровезикального сегмента у всех больных. При проведении пробы Вальсальвы несостоятельность шейки мочевого пузыря отмечалась только у 1 (4,3%) пациентки I группы и у 2 (8%) пациенток II группы. У них же визуализировались потери мочи при проведении “кашлевой” пробы. Задний уретровезикальный угол в среднем уменьшился в обеих группах до 112 ± 2,07 в покое и до 126 ± 2,01 при напряжении.

При контрольном МРТ органов малого таза рецидивов пролапса гениталий не выявлено.

Комплексное уродинамическое исследование выявило признаки нестабильности детрузора de novo у 2 больных I группы и у 2 больных II группы. Объективные данные профиля уретры свидетельствуют о том, что средняя функциональная длина уретры (ФДУ) возросла в обеих группах до 39,1 ± 2,5 мм, показатель среднего максимального уретрального давления (МУД) увеличился до 47,7 ± 4,5 см вод. ст., а максимальное уретральное давление закрытия (МУЗД) до 36,3 ± 2,5 см вод. ст.

Выводы:

1. Диагностика СНМ у женщин основывается на принципах комплексного обследования.

2. Лечение СНМ у женщин проводится с учетом причины заболевания, степени выраженности НМ и анатомических нарушений тазового дна

3. Предлагаемая лонно-влагалищная петлевая операция является малоинвазивным, технически простым оперативным вмешательством. При ее выполнении отмечается минимальное количество осложнений и высокий процент благоприятных результатов.

4. Анализ результатов оперативного лечения больных, со сроком наблюдения в 1,7 года, показал одинаковую эффективность петлевой операции ТВТ и лонно-влагалищной операции с проленовой сеткой в лечении разных типов СНМ.

Литература.

1. Амид Е. Сетчатые имплантаты для лечения грыж. / Expert Meeting on Hernia Surgery. – 1997. – Vol.1. – P.15-21.

2. Лопаткин Н.А. Руководство по урологии. – М. Медицина, 1998. – Том 3. – Часть 1. – С. 148-164.

3. Лоран О.Б. Эпидимиология, этиология, патогенез, диагностика недержания мочи // Материалы пленума правления Российского общества урологов. – Ярославль, 2001. – С. 21.

4. Переверзев А.С. Клиническая урогинекология // Харьков «Факт» – 2000. – С. 212.

5. Пушкарь Д.Ю. Недержание мочи при напряжении у женщин: классификация и современные возможности оперативного лечения // Материалы пленума правления Российского общества урологов. – Ярославль, 2001. – С. 57.

6. Пушкарь Д.Ю., Тевлин К.П. Диагностика и лечение недержания мочи при напряжении у женщин // Consilium medicum. – 2001. – том 3, №7. – С. 322-325.

7. Савицкий Г.А., Савицкий А.Г. Недержание мочи в связи с напряжением у женщин // «ЭЛБИ-СПБ», СПБ – 2000, 136с.

8. Сурков Н.А., Заринская С.А., Виссарионов В.А., Лозоватор А.Л., Кирпичев А.Г., Владимиров В.Г., Гущин А.В. Особенности репаративных процессов передней брюшной стенки в зоне имплантации сетки из пролена в эксперименте // Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. – 2002. - №1. – С. 52-61.

9. Kohli N., Miklos J.R., Lucente V. Tension-free vaginal tape: a minimally invasive technique for treatment female sui // Материалы Международного Конгресса «Лапароскопия и гистероскопия в гинекологии и акушерстве». – Москва, 2002. – С.315-324.

10. Nilsson C.G., Kuuva N. The tension-free vaginal tape procedure is successful in the majority of women with indications for surgical treatment of urinary stress incontinence. Brit J. Obst. Gynaecol. – 2001. – Vol. 108. – P.414-419.

11. Ulmsten L.J., Falconer C., Juhnson P. et al. A multicenter study of tension-free vaginal tape (TVT) for surgical treatment of urinary stress incontinence. Int Urogynecol. J. Pelvis Floor Dysfunct. 1998; 9:210-213.

12. Wall L.L., Norton P.A., De Lancey J.O.L. Practical urogynecology. Baltimore: Williams & Willkins. – 1996. – P.399.

Сведения об авторах: 

П.А. Рыкин, Б.К. Комяков, С.Б. Сингаевский, А.В. Фадеев, Л.М Родыгин, О. Л. Татарицкий, А.В. Супрунович, Д.П. Рыкин.